试卷测试评价表怎么填

作者/鼎言律法

工伤认定是保障劳动者合法权益的重要程序，而工伤认定申请表则是启动这一程序的关键文件。准确、完整地填写工伤认定申请表对于工伤认定的顺利进行至关重要。本文将详细介绍工伤认定申请表的填写方法，并结合相关法条进行深入解析。

1. 职工姓名应填写劳动者的真实姓名，与身份证上的姓名保持一致。这是确保身份准确识别的基础。根据《居民身份证法》，身份证是证明公民身份的法定证件，在工伤认定过程中，准确的姓名有助于避免身份混淆。
2. 性别如实填写男或女。虽然性别看似简单的信息，但在某些特殊的工伤情形下，如涉及特定性别易患的职业病等，可能会有一定的关联性。
3. 年龄填写周岁年龄。年龄可能影响到劳动者的劳动能力、恢复能力等方面的评估，并且在一些与年龄相关的工伤政策中具有意义。例如，对于临近退休年龄的劳动者，可能存在特殊的工伤待遇规定。
4. 身份证号码准确填写18位身份证号码。身份证号码是唯一标识公民身份的编码，在查询劳动者的社保信息、就业记录等方面具有关键作用。
5. 联系电话填写能够联系到申请人的有效电话，最好是手机号码。这是工伤认定部门与申请人沟通的重要途径，例如通知补充材料或者告知认定结果等。
6. 地址填写常住地址，包括省、市、县（区）、街道（乡镇）、门牌号等详细信息。准确的地址有助于相关文件的送达，如工伤认定决定书等。

1. 单位名称填写用人单位的全称，应与工商登记注册的名称一致。这是确定责任主体的关键信息。根据《公司法》等相关企业法律法规，企业名称是企业的法定标识，准确填写有助于明确工伤赔偿的责任方。
2. 单位地址填写用人单位的注册地址或实际经营地址。地址信息对于工伤认定部门调查核实情况非常重要，例如核实工作场所的安全状况等。
3. 法定代表人姓名填写用人单位的法定代表人的姓名。法定代表人在工伤认定过程中可能需要承担一定的法律责任，如配合调查、提供相关证据等。
4. 联系电话填写用人单位能够被联系到的有效电话。这有助于工伤认定部门与用人单位沟通，要求其提供相关的工作记录、证人证言等材料。

1. 事故发生时间应精确到年月日时分。准确的时间对于确定工伤发生的具体时刻，判断是否在工作时间内等因素具有关键意义。例如，根据《工伤保险条例》第十四条规定，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的应当认定为工伤。
2. 事故发生地点详细填写事故发生的具体地点，如车间名称、办公室房间号、施工现场具体位置等。明确的地点有助于判断是否在工作场所内发生事故，这是认定工伤的重要条件之一。
3. 工作岗位填写劳动者受伤时所在的具体工作岗位名称。工作岗位与工作内容、工作任务密切相关，对于判断是否因工作原因受伤至关重要。

1. 详细描述这是申请表的核心内容之一。应按照事件发生的先后顺序，客观、准确地描述事故发生的全过程。包括事故发生前劳动者正在从事的工作内容、是否存在异常情况、事故发生的瞬间情况（如机器故障、物体坠落的方向等）、受伤后的即时反应（如是否呼叫同事、是否失去意识等）。在描述过程中，要注意语言简洁明了，避免使用模糊不清的词汇。例如，不能简单地说“突然受伤”，而要详细说明是什么导致了突然受伤，如“在操作冲压机时，由于防护装置突然失灵，冲头落下砸中左手”。根据《工伤保险条例》的规定，事故经过的描述需要能够体现出事故与工作之间的因果关系。如果是在工作过程中因履行工作职责而遭受暴力等意外伤害，也要详细说明暴力事件的起因与工作的关联，如“在与客户洽谈业务过程中，因业务纠纷被客户突然殴打”。

1. 诊断时间填写劳动者受伤后首次被诊断的时间，精确到年月日时分。及时的诊断对于确定伤情、治疗方案以及工伤认定都具有重要意义。
2. 医疗机构名称填写出具诊断证明的医疗机构的全称。正规医疗机构的诊断证明是工伤认定的重要依据之一。根据《医疗机构管理条例》，合法的医疗机构具有相应的诊断资质，其出具的诊断结果具有权威性。

1. 详细列出应准确填写受伤的具体部位，如头部、左臂、右脚等。如果是多处受伤，要逐一列出。这对于确定工伤的伤残等级评定等后续工作具有重要意义。例如，不同部位的受伤可能会影响到劳动者的劳动能力丧失程度的评估。

1. 补充说明如果事故经过简述部分内容较多，无法在申请表有限的空间内完整表述，可以在此处详细补充。在附页中，同样要遵循客观、准确、详细的原则进行描述。并且要注明与申请表中事故经过简述部分的关联性，如“此为事故经过简述部分关于事故发生瞬间情况的补充说明”。

1. 明确申请目的一般填写“申请认定为工伤”。如果劳动者或其家属对工伤认定的类型有特殊要求，如申请认定为视同工伤等情况，要根据实际情况准确填写，并提供相应的依据。例如，根据《工伤保险条例》第十五条规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤，若符合此情形则应在申请事项中明确提及并附上相关证据材料的说明。

1. 签字盖章要求如果申请人是劳动者本人，应亲自签字并注明签字日期。如果申请人是劳动者的家属或者委托代理人，除了签字外，还需要提供相应的授权委托书等证明文件。如果申请人是用人单位，应加盖单位公章并注明日期。这一签字或盖章行为表示对申请表内容的认可和负责。

1. 表达意见并盖章用人单位应在此处明确表达对工伤认定申请的意见，如“同意认定为工伤”或者“不同意认定为工伤，理由如下……”。无论同意与否，都需要加盖单位公章并注明日期。用人单位的意见在工伤认定过程中是重要的参考因素，但不是决定性因素。工伤认定部门将根据事实和法律规定独立作出认定决定。

1. 工作时间证据如果事故发生在工作时间内，需要提供相关证据支持。例如，考勤记录（打卡记录、签到表等）、同事的证人证言（证明事发时是正常工作时间）、工作安排的文件（如工作任务单、排班表等）。这些证据与申请表中事故发生时间的填写相呼应，能够增强工伤认定的可信度。
2. 工作场所证据对于工作场所的界定，除了直接的工作地点（如办公室、车间等），还可能包括与工作相关的合理延伸区域。例如，因工作需要前往仓库取材料途中受伤，仓库也应视为工作场所的一部分。相关证据可以包括工作场所的平面图、监控视频（显示事故发生地点在工作场所范围内）、同事的证明等。这些证据与申请表中事故发生地点的填写相匹配，有助于证明事故发生在工作场所内。
3. 工作原因证据这是工伤认定的核心证据。如果是因为操作机器设备受伤，需要提供设备的操作手册（证明劳动者按照正常操作流程操作）、设备故障报告（如果是设备故障导致事故）、工作任务的要求（说明劳动者从事该项工作的必要性）等证据。这些证据与申请表中事故经过简述部分紧密关联，能够充分说明事故是由于工作原因引起的。

1. 《工伤保险条例》的核心地位《工伤保险条例》是工伤认定的基本法律依据。在填写申请表时，要时刻依据条例中的规定来判断事故是否符合工伤认定的条件。例如，条例第十四条规定了应当认定为工伤的情形，如在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的等。在填写申请表时，要根据实际情况准确判断并在描述事故经过等内容时体现出与这些规定的契合性。
2. 其他相关法律法规的补充除了《工伤保险条例》，其他法律法规也可能对工伤认定产生影响。例如，《职业病防治法》对于职业病的认定和工伤认定中的职业病情形有明确规定。如果劳动者是因为长期接触有害物质而患上职业病申请工伤认定，就需要依据《职业病防治法》中的相关标准进行诊断，并在申请表中准确反映相关情况，如提供职业病诊断机构的诊断证明、劳动者接触有害物质的工作记录等。

1. 避免主观臆断在填写申请表时，要避免使用带有主观色彩的词汇和语句。例如，不能在事故经过简述中写“我觉得肯定是因为公司设备老化才导致我受伤的”，而应该客观地描述设备的实际情况，如“设备已使用多年，在事故发生时出现了明显的磨损和故障迹象”。
2. 专业术语的使用如果涉及到特定行业的工作内容或事故情况，应尽量使用专业术语。例如，在建筑行业中，如果是因为脚手架搭建不规范导致事故，应准确使用建筑行业关于脚手架搭建的标准术语来描述事故原因，如“脚手架的横杆间距不符合《建筑施工扣件式钢管脚手架安全技术规范》的要求，导致在施工过程中脚手架坍塌，造成我受伤”。

1. 案例情况某工厂工人小李，在上午10点30分（2024年5月10日）在车间操作车床时，由于车床刀具突然断裂飞出，击中小李的脸部。小李受伤后，立即被送往附近的医院，医院于11点10分对其进行了诊断。
2. 申请表填写在工伤认定申请表中，小李应准确填写自己的姓名、性别、年龄等个人信息。在事故发生时间栏填写“2024年5月10日10时30分”，事故发生地点填写“某工厂A车间车床操作区”，工作岗位填写“车床操作工”。在事故经过简述中，小李应详细描述：“2024年5月10日上午10点30分，我正在某工厂A车间车床操作区正常操作车床（车床型号为XXX），按照工作任务要求加工一批零件。在加工过程中，车床刀具突然断裂飞出，我来不及躲避，刀具击中我的脸部。受伤后我立即呼叫同事，同事将我送往附近的医院。”在诊断时间栏填写“2024年5月10日11时10分”，医疗机构名称填写“XX医院”，受伤害部位填写“脸部”。在申请事项栏填写“申请认定为工伤”。小李本人签字并注明日期。用人单位在审查后，如果同意认定为工伤，应在用人单位意见栏盖章并注明“同意认定为工伤”及日期。
3. 法条依据根据《工伤保险条例》第十四条第（一）项规定，在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的应当认定为工伤。小李的情况完全符合这一规定，他在正常工作时间（上午10点30分），在工作场所（车间车床操作区），因工作（操作车床加工零件）原因受到事故伤害（车床刀具断裂飞出击中脸部）。

1. 案例情况某公司办公室职员小张，每天早上9点上班，下午5点下班。2024年6月15日下午5点10分，小张在办公室整理当天的工作文件，准备下班，在将文件放入文件柜时，文件柜的抽屉突然滑落，砸伤了小张的脚。小张随即前往医院，医院于下午5点40分对其进行了诊断。
2. 申请表填写小张在申请表中填写个人信息后，事故发生时间填写“2024年6月15日17时10分”，事故发生地点填写“某公司办公室文件柜旁”，工作岗位填写“办公室职员”。在事故经过简述中：“2024年6月15日下午5点10分，我在某公司办公室，当天工作已经结束，我正在按照公司的规定整理当天的工作文件，准备下班。在将文件放入文件柜时，文件柜的抽屉突然滑落，由于我没有防备，抽屉砸到了我的脚。受伤后我自己前往附近的医院。”诊断时间填写“2024年6月15日17时40分”，医疗机构名称填写“XX医院”，受伤害部位填写“脚”。申请事项填写“申请认定为工伤”。小张签字并注明日期，用人单位盖章并注明“同意认定为工伤”及日期。
3. 法条依据根据《工伤保险条例》第十四条第（二）项规定，工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的应当认定为工伤。小张在下午5点10分，虽然已经过了正常下班时间（下午5点），但他正在从事与工作有关的收尾性工作（整理当天工作文件），在工作场所（办公室）内受到事故伤害（文件柜抽屉滑落砸脚），符合工伤认定条件。

1. 案例情况某学校教师老王，在2024年7月20日上午11点正在讲课时，突然感到胸口剧痛，随后晕倒在讲台上。同事们立即将他送往医院抢救，老王于当天下午3点经抢救无效死亡。
2. 申请表填写老王的家属在填写申请表时，准确填写老王的个人信息。事故发生时间填写“2024年7月20日11时”，事故发生地点填写“某学校X教室讲台”，工作岗位填写“教师”。在事故经过简述中：“2024年7月20日上午11点，老王正在某学校X教室讲台上讲课，突然捂住胸口，表情痛苦，随后晕倒。同事们马上拨打120急救电话，将他送往附近的医院进行抢救。但老王于当天下午3点经抢救无效死亡。”诊断时间填写“2024年7月20日15时”，医疗机构名称填写“XX医院”，受伤害部位填写“胸部（疑似突发疾病导致）”。在申请事项栏填写“申请认定为视同工伤”，并附上医院的抢救记录、死亡证明等相关证据材料的说明。家属签字并注明日期，用人单位盖章并注明“同意认定为视同工伤”及日期。
3. 法条依据根据《工伤保险条例》第十五条第（一）项规定，在工作时间和工作岗位，突发疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的视同工伤。老王在工作时间（上午11点）和工作岗位（教室讲台）上突发疾病，并且在48小时之内（当天下午3点）经抢救无效死亡，符合视同工伤的条件。

工伤认定申请表的填写是工伤认定程序中的重要环节。申请人需要准确、完整地填写申请表中的各项内容，并依据相关法条提供充分的证据材料。在填写过程中，要注重语言表达的准确性和客观性，同时要深入理解《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，确保申请表能够真实反映工伤事故的情况，从而保障劳动者的合法权益，使工伤认定工作能够依法、公正、高效地进行。

下附最新工伤申请表一份：

最新工伤认定申请表

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