不来虚的，直接干货。我们为大家分析总结了常见不良事件的原因和整改措施。
注意：这只是共性原因和笼统整改措施，要想分析好一件不良事件要具体情况采用合适分析工具具体分析。
一、跌倒/坠床
（一）原因分析
- 患者因素：年龄、疾病（合并慢性病）、药物使用、感知障碍，如老年人、神经系统疾病患者、使用镇静剂或镇痛剂的患者。
- 家属因素：陪护不到位。
- 医护因素：医护人员对患者行动能力评估不足、未及时采取预防措施，如未使用防跌床栏、巡视不足、缺乏预见性。
- 环境因素：病房内摆设不合理，地面湿滑或光线不足、发生时间、地点（早晨07:00~07:59和床旁发生跌倒/坠床例数最多）
- 管理因素：缺乏系统的跌倒预防策略、对护士防跌倒坠床培训不足、风险教育不足。
- 材料（物品）因素：缺乏适宜的辅助设备，如防滑地毯、手杖或助行器、
（二）整改措施
- 加强对高风险患者的监护，如入院时要按照跌倒/坠床高危评分表认真做好评估、定期评估其行动能力和药物影响。
- 培训医护人员识别跌倒风险并采用适当的预防措施，如使用床栏和防滑袜。
- 改善病房内部布局和光线，保持地面干燥清洁。
- 制定并执行跌倒预防指南，包括定期的风险评估和教育培训。
- 提供合适的辅助工具，如床旁警报、防滑垫等
二、非计划性拔管
（一）原因分析
- 人员因素：
- 患者：患者年龄较大、意识状态、自我照顾能力较差、未使用镇静镇痛药物、可能因为不适、焦虑或混乱而试图拔除管道。未使用镇静镇痛药物、护士：风险意识不足、未能及时观察到患者的不适或心理状态、未能评估患者意识状态、未适当使用约束。医生：符合拔管未及时拔管、处理能力不足。
- 方法因素：使用的固定方法可能不够有效，导致患者能够自行拔管、缺少动态评估风险流程。
- 环境因素：凌晨5点、晚夜班，护理人员少、病房监控不足，未能及时发现患者拔管行为。
- 管理因素：监督和评估不足、标准操作流程的落实不到位、护理团队沟通不足，关于患者状况的信息交接不到位。
- 材料（物品）因素：使用的固定带可能不适合特定患者，例如材料过敏或大小不合适。管道和固定设备的质量可能不达标。
（二）整改措施
- 加强对护理人员的培训，确保他们能够识别患者的心理和生理需求，及时采取相应措施。
- 高医生对管道选择和固定方式的关注，根据患者情况个性化选择。
- 优化固定管道的方法，定期评估并更新固定技术和标准操作程序。
- 定期举行护理操作的培训和复习课程，确保所有操作按标准执行。
- 增设定时巡查。合理安排护理人员的班次和工作量，确保有足够的人手关注患者情况。
- 加强管理层对护理标准操作的监督和执行情况的检查。
- 改善护理团队的沟通机制，确保关键信息能够及时准确地传递。
三、用药错误
（一）原因分析
- 人员因素
- 患者：不配合用药、意识不清。护士：疏忽大意、疲劳、对药物知识掌握不足、交接班流于形式、未仔细核对药物、剂量、患者信息。医生：开药错误或药物名称书写不清。
- 方法因素：用药流程不完善，存在漏洞、药物管理系统操作复杂，容易出错。核对程序不到位，未能多重检查。
- 环境因素：工作环境嘈杂、混乱，影响医护人员集中注意力。药物存储环境不合理，药品混乱堆放。
- 管理因素：医院缺乏严格的用药管理制度及规范操作流程。缺乏持续的用药安全培训和考核。对用药错误的追责及整改机制不完善。
- 材料（物品）因素：药物标签不清晰，容易混淆。包装相似的药物容易误取。药品说明书未能及时更新或缺乏详细信息
（二）整改措施
- 提高护士的药物知识及技能培训，定期进行考核。
- 强化“三查七对”制度，确保每次用药前都认真核对。
- 加强患者教育，提醒患者主动提供药物过敏史及病史。
- 优化用药流程，减少操作步骤，提高用药安全性。
- 完善核对程序，增加药物核对的环节和人员。
- 改善工作环境，保持药品存储区域整洁有序。设置独立的用药配药区域，减少外界干扰。
- 建立和完善用药管理制度，明确用药操作流程及标准。持续进行用药安全培训，定期开展用药安全教育活动。完善用药错误追责机制，及时发现并整改用药错误。
- 将包装相似的药物分开存放，降低误取风险。
四、压力性损伤
（一）原因分析
- 人员因素
- 患者：患者长期卧床、活动能力受限。营养不良、皮肤状况差。伴有慢性疾病，如糖尿病、心脏病。护士：护理人员对压疮风险评估不足。压疮预防知识不足或技能不熟 练。工作负担重，巡视频率不足。
- 2.方法因素：压疮风险评估工具使用不当或评估不准确。翻身、体位变换方法不当或不规范。压疮预防和护理方法未标准化，缺乏系统性。3.环境因素：病房床位拥挤，空间狭小，不利于患者体位变换。病房温湿度不合适，空气流通不畅。医疗设施设备陈旧、不齐全。4.管理因素：医院压疮预防管理制度不健全或执行不到位。缺乏系统的压疮预防培训和监督机制。护理人员配置不足，工作负担重，影响护理质量。5.材料（物品）因素：防压疮床垫、体位垫等辅助工具缺乏或质量不佳。医用敷料、皮肤保护剂等压疮预防物品不足或使用不当。病床床垫不合格，导致局部压力增大
（二）整改措施
- 加强患者及家属的健康教育，指导其正确变换体位，保持皮肤清洁干燥；提供营养支持，改善患者整体健康状况。
- 加强护理人员的压疮预防和护理知识培训，定期考核其技能水平；合理安排护理人员的工作量，确保巡视频率和护理质量。
- 制定并严格执行压疮风险评估标准，确保评估工具的准确使用。
- 标准化压疮预防和护理流程，推广科学的翻身、体位变换方法。
- 定期评估并更新护理方法，确保与最新的压疮预防研究成果保持一致。
- 改善病房环境，确保病房床位安排合理，空间适宜。调整病房温湿度，保持空气流通。
- 建立健全的压疮预防管理制度，明确各级人员职责。开展系统的压疮预防培训，定期组织学习和考核。加强监督检查，定期评估压疮预防措施的执行效果。
- 定期检查病床床垫，及时更换不合格的床垫，减少局部压力。
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附对应鱼骨图
